Szanowni Państwo w przypadku potrzeby uzyskania kopii dokumentacji medycznej z:
- Leczenia szpitalnego (Izba Przyjęć, Oddział Urologiczny, Oddział Onkologii Klinicznej/Chemioterapii) proszę kliknąć w miejsce „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (UROVITA)”
- Wizyt w poradni świadczącej usługi NFZ (Przyszpitalna Poradnia Urologiczna, Poradnia Położniczo-Ginekologiczna) proszę kliknąć w miejsce „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (UROVITA)”
- Poradni świadczącej usługi komercyjne (prywatne) proszę kliknąć w miejsce „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (ELSTIM)”.
Otworzy się dokument w wersji pdf o nazwie „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (UROVITA)” lub „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (ELSTIM)”, który należy pobrać i wypełnić odręcznie.
Składanie wniosku elektronicznie:
Wniosek po wypełnieniu należy zeskanować (lub zrobić zdjęcie) i przesłać drogą elektroniczną na adres: sekretariat@urovita.pl. Po przygotowaniu dokumentów pacjent zostanie poinformowany telefonicznie o możliwości ich odbioru.
Składanie wniosku osobiście:
W celu złożenia wniosku z:
- Leczenia szpitalnego (Izba Przyjęć, Oddział Urologiczny, Oddział Onkologii Klinicznej/Chemioterapii), będących w posiadaniu Spółki „UROVITA” Sp. z o.o. należy udać się do budynku 3a, do działu Sekcja Dokumentacji Medycznej i Rozliczeń z wypełnionym oryginałem wniosku.
- Wizyt w poradni świadczącej usługi NFZ realizowanych w Centrum Medyczynych Urovita, należy udać się do budynku przy ul. Wolności 64 i złożyć oryginał wypełnionego wniosku w rejestracji poradni.
- Wizyt poradni świadczącej usługi komercyjne (prywatne), będącej w posiadaniu Spółki ELSTIM Sp. z o.o., należy udać się do budynku przy ul. Wolności 64 i złożyć oryginał wypełnionego wniosku w rejestracji poradni.
Bardzo proszę zabrać ze sobą oryginał wypełnionego wniosku.
Jednocześnie informujemy, że wniosek o którym mowa powyżej można również wypełnić bezpośrednio w Sekcji Dokumentacji Medycznej i Rozliczeń (UROVITA), Centrum Medycznym Urovita (Poradnie NFZ) lub w rejestracji ELSTIM (Poradne Prywatne).
PDF: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (UROVITA)>>
PDF: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (ELSTIM)>>
Uwaga! W razie braku narzędzia do otwierania plików zapisanych w formacie PDF, darmową wersję Acrobat Reader’a można pobrać tutaj >>.
